Tonsillektomie

Tonsillektomie: Beschreibung

Der Begriff Tonsillektomie beschreibt die operative Mandelentfernung. Umgangssprachlich spricht man oft auch von einer Mandeloperation (kurz: Mandel-OP). Diese Operation wird vor allem bei wiederholten Mandelentzündungen durchgeführt. Da am häufigsten Kinder an einer Mandelentzündung erkranken, sind sie die Hauptzielgruppe der Mandel-OP. Erwachsene lassen sich in bestimmten Fällen ebenfalls die Mandeln entfernen.

Nur selten wird eine Mandel-OP ambulant durchgeführt, aufgrund der hohen Gefahr einer Nachblutung. Die Mandel-OP erfolgt deshalb in der Regel stationär im Krankenhaus.

Tonsillektomie: Häufigkeit

In Deutschland gehört die Mandeloperation zu den häufigsten Operationen überhaupt, auch wenn die Anzahl in den letzten Jahren gesunken ist. Im Jahr 2018 wurden hierzulande mehr als 61.300 Mandelentfernungen (Tonsillektomien) durchgeführt. Bei weiteren rund 12.750 Patienten schnitten Ärzte zugleich mit den Gaumenmandeln auch die Rachenmandeln heraus (Tonsillektomie mit Adenotomie).

Zum Vergleich: Zehn Jahre zuvor (2008) gab es in Deutschland noch etwa 94.500 Gaumenmandelentfernungen (Tonsillektomien) und knapp 37.300 Gaumen- und Rachenmandelentfernungen (Tonsillektomie mit Adenotomie).

Tonsillotomie

Im Gegensatz zur Tonsillektomie entfernen Chirurgen bei einer Tonsillotomie die Gaumenmandeln nur teilweise und nicht vollständig:

Jede Gaumenmandel wird von einer Bindegewebskapsel umgeben. Bei einer Tonsillotomie entfernt der Arzt üblicherweise einen Großteil der Mandel, belässt aber den seitlichen Anteil und die Kapsel im Gaumen. Geschont werden dabei die größeren Gefäße, welche die Mandeln mit Blut versorgen. Eine Tonsillotomie führt daher weniger oft zu einer Nachblutung.

Auch bei einer Tonsillotomie besteht das Risiko einer gefährlichen Nachblutung! Daher erfolgt dieser Eingriff wie die Tonsillektomie häufig stationär.

Weitere Vorteile der Tonsillotomie sind:

• Kürzere Operationszeit
• Geringerer Blutverlust während der Operation
• Weniger Schmerzen nach der Operation
• Folglich weniger Schmerzmittel-Einnahme
• Patienten können früher wieder essen
• Teilerhalt der Abwehrfunktion der Mandeln, gerade bei jungen Kindern

Vergleich Tonsillektomie und Tonsillotomie

Obwohl bei dem Eingriff Gewebe der Gaumenmandeln im Rachen verbleibt, verringert sich nach aktuellem Kenntnisstand bei jugendlichen Erwachsenen die Zahl jährlicher Halsschmerz-Episoden praktisch im gleichen Maße wie nach einer kompletten Mandel-OP (Tonsillektomie).

Wie effektiv eine Teilentfernung der Mandeln (Tonsillotomie) allerdings einer erneuten Mandelentzündung vor allem langfristig vorbeugen kann, ist unklar. Noch gibt es zu wenig aussagekräftige Studien, die untersucht haben, wie eine Teilentfernung in diesem Punkt im Vergleich zu einer vollständigen Entfernung der Mandeln (Tonsillektomie) abschneidet.

Prinzipiell kann das Mandelgewebe nach einer Teilentfernung nachwachsen. Dadurch kann es auch nach Jahren erneut zu einer Mandelentzündung kommen. Unter Umständen führen Ärzte dann eine sogenannte sekundäre Tonsillektomie durch ? also die vollständige Mandelentfernung nach einer vorangegangenen Mandel-OP.

Typischerweise empfehlen Ärzte die Teilentfernung der Mandeln vor allem bei Kindern, deren Mandeln aufgrund ihrer Größe Probleme beim Schlucken und Atmen bereiten. Tonsillenhyperplasie nennen Mediziner dieses Krankheitsbild. Die Mandeln (links und rechts am Gaumenbogen) können dabei so groß werden, dass sie sich in der Mitte berühren und so den Schluck- und Atemweg gewissermaßen versperren (?kissing tonsils?). Bei immer wieder auftretenden Mandelentzündungen gelten die gleichen Kriterien wie bei der Tonsillektomie. Dabei wählen mittlerweile viele Ärzte bei jungen Kindern die Tonsillotomie, um nicht die Abwehrfunktion und den Immunaufbau zu stören.

Tonsillektomie: Wann wird sie durchgeführt?

Eine Tonsillektomie ist nicht ungefährlich und führt nicht immer zum erwarteten Erfolg. Ob sie im Einzelfall durchgeführt wird oder nicht, hängt davon ab, wie viele ärztlich diagnostizierte und mit Antibiotika behandelte eitrige Mandelentzündungen der Patient in den letzten zwölf Monaten hatte:

• < 3 Mandelentzündungen: Keine Tonsillektomie
• 3 bis 5 Mandelentzündungen: Eine Tonsillektomie kann durchgeführt werden, wenn sich innerhalb der nächsten sechs Monate weitere Episoden ereignen und dann insgesamt die Zahl 6 erreicht wird.
• 6 oder mehr Mandelentzündungen: Eine Tonsillektomie ist angezeigt.

Die gleichen Kriterien gelten auch für die Teilentfernung der Mandeln (Tonsillotomie)

Peritonsillarabszess

Einen Peritonsillarabszess (abgekapselte Eiteransammlung neben den Mandeln) kann der Arzt in einem kleinen Eingriff eröffnen und "entleeren". Gleichzeitig muss der Patient Antibiotika einnehmen. Wenn diese Behandlung erfolglos bleibt oder sich Komplikationen durch den Abszess ergeben, wird er zusammen mit der betroffenen Gaumenmandel operativ entfernt (Abszesstonsillektomie, Tonsillektomie à chaud).

Weitere Indikationen für eine Tonsillektomie

Darüber hinaus gibt es noch weitere Fälle in denen Experten die vollständige Mandelentfernung empfehlen ? und zwar unabhängig davon, ob der oder die Betroffene vermehrt an Entzündungen leiden:

• PFAPA-Syndrom (periodisches Fiebersyndrom)
• Akute Nierenkörperchenentzündung (Glomerulonephritis) bei einer Streptokokken-Tonsillitis
• Einseitig vergrößerte Mandel (wenn eine reine einseitige Vergrößerung auftritt, muss ein Krebsherd ausgeschlossen werden)

Tonsillektomie beim PFAPA-Syndrom

Hierbei handelt es sich um eine Fiebererkrankung, die auch periodisches Fiebersyndrom genannt wird. Es tritt üblicherweise bei Kindern zwischen zwei und fünf Jahren auf. Betroffene erleiden regelmäßig Fieberschübe, die etwa fünf Tage andauern. Außerdem haben die Kinder:

• Entzündung der Mundschleimhaut (Stomatitis), oft mit kleinen offenen Stellen (Aphthen)
• Rachenentzündung (Pharyngitis)
• Geschwollene Lymphknoten am Hals
• Ggf. auch Bauch- und Kopfschmerzen sowie Müdigkeit

Im Rahmen des PFAPA-Syndroms treten auch immer wieder Mandelentzündungen auf. Ärzte verordnen meist Kortison. Der Erfolg ist von Kind zu Kind sehr unterschiedlich. Eine Tonsillektomie hingegen sorgt oftmals für ein dauerhaftes Abklingen des PFAPA-Syndroms.

Mandel-OP: Ablauf

Vor einer Tonsillektomie erfolgt die Aufklärung - Der Arzt erläutert dem Patienten (bei Minderjährigen: den Erziehungsberechtigten) die Operationsrisiken. Sobald die Patienten (oder Erziehungsberechtigten) in die Mandel-OP einwilligen, werden weitere Vorbereitungen getroffen: Dem Patienten wird Blut abgenommen und im Labor untersucht. Dabei achten Ärzte vor allem auch auf die Blutgerinnung, um das Blutungsrisiko abzuschätzen.

Narkose

Vor der Operation muss der Patient mindestens sechs Stunden nüchtern sein. Er erhält meistens eine Beruhigungstablette vor der eigentlichen Narkose. Dann wird ihm ein venöser Zugang gelegt. Der Narkosearzt lässt den Patienten Sauerstoff über eine Atemmaske einatmen und verabreicht ihm verschiedene Medikamente. Schmerzmedikamente verhindern, dass der Patient während der Tonsillektomie Schmerzen empfindet. Außerdem kann ein Antibiotikum verabreicht werden, um Infektionen vorzubeugen. Sobald der Patient eingeschlafen ist, wird er intubiert und über den Schlauch beatmet. Er bekommt während der gesamten Mandel-OP-Dauer nichts vom Eingriff mit.

Ablauf der Mandel-OP

Der Kopf des Patienten wird etwas tiefer gelagert und leicht überstreckt. Eine Metallvorrichtung im Mund verhindert, dass sich der Mund schließt oder die Zunge vor den Gaumenmandeln liegt. Dann löst der Chirurg die Gaumenmandeln mithilfe chirurgischer Instrumente von der Rachenwand. Dabei müssen auch verschiedene Gefäße an der Mandelaußenseite durchtrennt werden ? anders als bei der Tonsillotomie. Hierfür gibt es zwei Methoden:

• ?Heiße? Dissektion: Der Arzt verwendet Instrumente, die mit elektrischem Strom arbeiten, beispielsweise Laser- oder Radiofrequenzgeräte.
• ?Kalte? Dissektion: Die Tonsillektomie erfolgt ohne elektrischen Strom.

Blutungen werden entweder mit einem elektrischen Strom gestillt oder vernäht. Meistens benutzt der Operateur dabei Fäden, die sich nach einiger Zeit von selbst auflösen.

Die Mandel-OP-Dauer beträgt in der Regel 15 bis 30 Minuten. Nach der Operation wird der Patient zunächst im Aufwachraum überwacht. Nach ein paar Tagen kann er das Krankenhaus verlassen, sofern sich keine Komplikationen ergeben.

Tonsillektomie: Erfolgsaussichten

Eine Tonsillektomie schützt definitiv nicht vor erneuten Infektionen des Rachenraumes. Allerdings konnte in einigen wissenschaftlichen Studien gezeigt werden, dass vor allem im ersten Jahr nach der Mandel-Operation weniger Mandelentzündungen auftreten. Demnach haben vor allem Kinder profitiert, die durch Mandelentzündungen viele Schulstunden versäumt hatten. Sie mussten nach einer Tonsillektomie weniger oft krankheitsbedingt dem Unterricht fernbleiben.

Halsschmerzen, dann typischerweise im Rahmen einer Rachenentzündung (Pharyngitis), können nach wie vor auftreten!

Tonsillektomie: Folgen und Risiken

Bei praktisch jedem Patienten treten nach einer Mandel-OP Schmerzen auf. Diese klingen aber meist nach ein paar Tagen wieder ab. Bis dahin können Betroffene wie bei einer Mandelentzündung Eis lutschen (kein Fruchteis wegen der Säure, keine Stückchen!), um die Schmerzen zu lindern. Bei Bedarf erhalten die Patienten auch Schmerzmittel, etwa in Form von Tabletten, Zäpfchen oder als Spray.

Nehmen Sie keine Acetylsalicylsäure-haltigen Schmerzmittel ein: Sie können das Blutungsrisiko erhöhen. Aus dem gleichen Grund sind auch Diclofenac und Ibuprofen nur mit Vorsicht und nach ärztlicher Rücksprache einzunehmen.

Ebenfalls medikamentös behandeln lassen sich Übelkeit und Erbrechen, wie sie nach der Operation oftmals auftreten.

Blutungen

Bei einer Tonsillektomie kommt es im Vergleich zu anderen Operationen relativ oft zu Nachblutungen. Eine Mandel-OP zählt zwar zu den Routineeingriffen in Krankenhäusern, dennoch sind Nachblutungen keine Seltenheit. Sie stellen aber keinen Behandlungsfehler der Tonsillektomie dar. Trotz verschiedener Operationstechniken verbleibt ein relevantes Blutungs-Risiko. 

Wie kommen diese Blutungen zustande?

Die Gaumenmandel wird von mehreren Arterien mit Blut versorgt. Während der Operation kann der Arzt eine akute Blutung stoppen, indem er das Gefäß entweder mit elektrischem Strom verödet oder vernäht. Allerdings kann er keinen Kompressionsverband gegen eine (erneute) Blutung anlegen wie beispielsweise bei einer Armverletzung. Öffnet sich eine Gefäßverletzung nach einer Tonsillektomie wieder, kann eine starke Blutung oft nur durch eine erneute Operation gestillt werden.

Erste Nachblutungen können schon am OP-Tag auftreten, etwa weil die gefäßverengenden Betäubungsmittel nachlassen (Primärblutungen). Prinzipiell ist das Risiko in den ersten drei Tagen und sechs bis acht Tage nach einer Mandel-OP am größten!

Sekundärblutung

Etwa eine Woche nach der Tonsillektomie löst sich der Schorf von der Rachenwand. Dieser Zeitraum birgt ein hohes Risiko für Nachblutungen, die im schlimmsten Fall tödlich enden können. Deswegen müssen vor allem junge Patienten nach einer Tonsillektomie sorgfältig überwacht werden, bis die Wunden vollständig verheilt sind.

Blutungen nach einer Tonsillektomie treten meist in der ersten Woche nach dem Eingriff auf. Sie sind aber auch noch bis zu vier Wochen danach möglich. Unabhängig davon sollte jede Nachblutung ärztlich behandelt werden!

Jede Blutung nach einer Tonsillektomie muss ernst genommen werden, auch wenn sie zunächst leicht erscheint. Es handelt sich um einen Notfall! Daher ist ein rascher Transport per Rettungswagen in ein Krankenhaus bei jeder Mandel-OP-Nachblutung notwendig.

Nervenverletzungen

Außerdem können bei einer Tonsillektomie Nerven verletzt werden. Dadurch können sich Geschmack und Gefühl im Mundraum verändern. Die Zunge kann unter Umständen weniger gut bewegt werden und das Schlucken ist möglicherweise beeinträchtigt. Nervenverletzungen kommen bei einer Mandel-OP allerdings nur sehr selten vor.

Allgemeine Operationsrisiken

Neben den speziellen Risiken einer Mandelentfernung bestehen noch die allgemeinen Risiken eines chirurgischen Eingriffs. Dazu zählen beispielsweise eine allergische Reaktion oder Unverträglichkeit gegenüber den verwendeten Medikamenten, Infektionen, Verletzungen ? auch durch die Intubation (wie Zahnschäden) - oder Wundheilungsstörungen. Es sollte daher im Einzelfall gut abgewogen werden, wie notwendig eine Tonsillektomie ist.

Tonsillektomie: Verhalten nach der Operation

Die Schmerzen nehmen meist innerhalb der ersten Woche nach einer Mandel-OP ab. Mit Schmerzmitteln kann man starken Halsschmerzen erfolgreich entgegensteuern. Das operierende Ärzteteam oder der Hausarzt verschreiben hier die passenden Medikamente. Auch kaltes Eis kann helfen. Greifen Sie dabei aber auf eher weiches Eis zurück - zum Beispiel Milcheis - ohne Fruchtsäure oder Stückchen.

Insgesamt ist es ratsam, weiche Kost zu sich zu nehmen, um das OP-Gebiet nicht zusätzlich zu reizen. Folgende Lebensmittel sind in den ersten zwei Wochen nach einer Tonsillektomie nicht empfehlenswert:

• Feste Nahrung mit harten Stücken wie Kerne, Nüsse, Krokant oder scharfen Kanten wie Chips
• Fisch mit Gräten
• Säuren, beispielsweise von Früchten oder Gemüse (z.B. Tomaten)
• Scharf gewürzte Speisen
• Heißes Essen
• Kohlensäurehaltige Getränke
• Alkohol

Stattdessen eignen sich diese Lebensmittel nach einer Mandel-OP:

• Weiche, pürierte Kost
• Suppen
• Nudeln
• Weißbrot oder Mischbrot ohne Rinde (als Belag eignet sich etwa Streichwurst oder Streichkäse)
• Joghurt
• Wasser, Milch, ungesüßter Tee

Weitere wichtige Tipps nach einer Tonsillektomie sind:

• Verzichten Sie auf das Rauchen!
• Strengen Sie sich in den ersten zwei bis drei Wochen nicht übermäßig an (kein Lastenheben, kein Sport o.ä.).
• Vermeiden Sie Aktivitäten, die die Durchblutung übermäßig steigern wie Sonnenbäder, Solariumsbesuche oder heißes Duschen.
• Trinken Sie reichlich Wasser!

Nach einer Tonsillektomie schreiben Ärzte in der Regel krank. Kinder bleiben beispielsweise je nach Fall etwa ein bis zwei Wochen zuhause. Sollte es in dieser Zeit zu einer Nachblutung kommen, dann beachten Sie folgende Schritte:

• Rufen Sie sofort den Rettungsdienst!
• Das Blut muss ausgespuckt werden! Würgen Sie dabei nicht!
• Ein Eispaket in den Nacken legen kann helfen, die Blutung einzubremsen, da sich die Gefäße zusammenziehen. Hierfür eignet sich beispielsweise auch ein Beutel Tiefkühlgemüse.
• Fahren Sie nicht selbst, auch Ihr Kind nicht! Im stattdessen gerufenen Rettungswagen können schon die ersten Schritte gegen eine Blutung nach Tonsillektomie eingeleitet werden.

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Theissing, J. et al.: HNO-Operationslehre: mit allen wichtigen Eingriffen, Georg Thieme Verlag, 4. Auflage, 2006
Bischof, M.: Tonsillektomie: Die Indikation wird heute strenger gestellt, in: Deutsches Ärzteblatt (2013), Ausgabe 110 (22)
Lindl-Fischer, S.: Halsschmerzen bei Kindern und Erwachsenen. Wann Antibiotika geben, wann tonsillektomieren?, in: Der Allgemeinarzt (2001), Ausgabe 19
DEGAM-Leitlinie Nr. 14: Halsschmerzen (Stand: 2009)
S2k-Leitlinie "Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln - Tonsillitis" der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (Stand: August 2015)
Gesundheitsberichterstattung des Bundes: www.g-ba.de (Abruf: 13.03.2020)
Deutscher Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte e.V.: "Mandeloperation"; unter: www.hno-aerzte-im-netz.de (Abruf: 13.03.2020)
Infoportal des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG): "Mandelentzündung"; unter: www.gesundheitsinformation.de (Abruf: 13.03.2020)
Pschyrembel Online, Klinisches Wörterbuch: www.pschyrembel.de (Abruf: 13.03.2020)
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Berliner Charité: Empfehlung zum Verhalten nach Mandelentfernung (Tonsillektomie), unter: www.hno-klinik.charite.de (Abrufdatum: 16.07.2020)