Ösophagusvarizen

Kurzübersicht

• Behandlung: Gefäßverödung oder Gummibandligatur, Ballontamponade bei massiven Blutungen

• Symptome: Blutiges Erbrechen

• Ursachen und Risikofaktoren: Hauptursache ist eine Schrumpfleber (Leberzirrhose) und der dadurch verursachte Bluthochdruck in der Pfortader

• Diagnostik: Speiseröhren- oder Magenspiegelung

• Verlauf und Prognose: Ein großer Teil der Ösophagusvarizen blutet früher oder später, viele Blutungen sind lebensbedrohlich

• Vorbeugen: Alkoholverzicht senkt das Risiko für eine Leberzirrhose, die Hauptursache von Ösophagusvarizen. Kleine Mahlzeiten verhindern einen zu starken Blutdruckanstieg.

Was sind Ösophagusvarizen?

Krampfadern in der Speiseröhre, sogenannte Ösophagusvarizen, sind vergrößerte Venen in der Speiseröhre, in denen sich das Blut staut. Sie entstehen durch hohen Blutdruck in der Leber und im Bereich um die Leber herum. Bei einem Teil der Betroffenen reißen oder platzen die Ösophagusvarizen ? was zu lebensbedrohlichen Blutungen führt.

Ösophagusvarizen werden in verschiedene Schweregrade (Klassifikation nach Paquet) eingeteilt:

• Grad 1: Die Krampfadern sind knapp ü­ber Schleim­haut­niveau ausgedehnt.
• Grad 2: Die Varizen ra­gen bis zu einem Drittel des Spei­seröhren­durch­messers hervor und weichen nicht zurück wenn ein Luftstrom versucht, sie einzudrücken.
• Grad 3: Die Varizen berühren sich untereinander oder ra­gen mehr als zur Hälfte des Spei­seröhren­durch­messers in den Hohlraum der Speiseröhre hinein.

Zusätzlich zu dieser Einteilung gibt es laut der Deutschen Ge­sellschaft für Ver­dauungs- und Stoffwechsel­krankheiten weitere Faktoren, die die Krankheitsschwere beeinflussen. Dazu gehören die Anzahl der Krampfaderstränge, ihre Lokalisation und das Vorhandensein sogenannter "Red colour signs". Letztere sind rote Flecken oder Streifen auf den Krampfadern. Sie gelten als Zeichen eines erhöhten Blutungsrisikos.

Sind Ösophagusvarizen heilbar?

Wenn Ösophagusvarizen bei einer Endoskopie entdeckt werden, verödet der Arzt sie vorsorglich. Eine andere Methode, das Risiko einer Ösophagusvarizen-Blutung zu senken, ist die sogenannte Gummibandligatur (Varizen-Ligatur): Dabei wird die erweiterte Vene mit einem kleinen Gummiband oder mit mehreren Gummibändern abgebunden. In der Folge vernarbt sie, was eine Blutung verhindert.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Ösophagusvarizen zu behandeln. Sofern jedoch nicht die Ursache, sprich die Leberschäden, beseitigt werden, kommt es immer wieder zu Krampfadern in der Speiseröhre, und die Krankheit heilt nicht.

Therapie einer Ösophagusvarizen-Blutung

Tritt eine Ösophagusvarizen-Blutung auf, muss schnell gehandelt werden. Wichtigste Notfallmaßnahme ist es, den Kreislauf des Patienten zu stabilisieren. Bei einer gerissenen Speiseröhrenvene gehen in sehr kurzer Zeit viel Blut und Flüssigkeit verloren. Deshalb bekommen Patienten Flüssigkeit direkt in eine Vene und bei Bedarf Bluttransfusionen verabreicht.

Parallel dazu versucht der Arzt, die Blutung zu stillen. Dafür stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung:

In erster Linie wendet der Arzt dafür die endoskopische Gummibandligatur (Varizenligatur; wie oben beschrieben) an. Zusätzlich oder alternativ verabreicht er in manchen Fällen Medikamente zur Blutstillung, wie etwa Somatostatin oder Terlipressin. Sie senken den Blutdruck im Pfortadersystem.

Manchmal wird bei einer Ösophagusvarizen-Blutung im Rahmen einer Endoskopie das betroffene Gefäß verödet.

Bei massiven Blutungen hilft eine sogenannte Ballontamponade: Dabei wird ein kleiner, leerer Ballon in die untere Speiseröhre eingeführt und dann aufgeblasen. Der Ballon presst die Blutgefäße zusammen und stoppt auf diese Weise die Blutung.

Die Methode birgt aber einige Risiken. Wird zum Beispiel der Ballon zu stark aufgeblasen, besteht die Gefahr, dass die Speiseröhre einreißt. Ein weiteres Risiko ist, dass der Ballon in Richtung Kopf verrutscht und die Atemwege blockiert. Aufgrund dieser Risiken wird die Ballontamponade meist nur bei starken, unkontrollierbaren Ösophagusvarizen-Blutungen durchgeführt.

Im weiteren Verlauf erhalten die Patienten oft vorsorglich Antibiotika, um eine mögliche bakterielle Infektion zu verhindern.

Da eine Ösophagusvarizen-Blutung meist bei Leberzirrhose auftritt, gilt es auch, einem sogenannten Leberkoma vorzubeugen. Normalerweise wird das Blut, das nach der Blutung in den Magen-Darm-Trakt läuft, mithilfe der Leberzellen abgebaut. Durch die Zirrhose ist die Leber aber dazu nicht mehr ausreichend in der Lage. Deshalb sammeln sich häufig giftige Stoffwechselprodukte an. Gelangen sie über das Blut in den Kopf, besteht die Gefahr, dass sie das Gehirn schädigen (hepatische Enzephalopathie).

Deshalb muss das Blut, das noch in der Speiseröhre vorhanden ist, abgesaugt werden. Außerdem erhält der Patient Lactulose ? ein leichtes Abführmittel, um den Darm zu reinigen.

Vorbeugung einer erneuten Blutung

Die Gefahr, dass innerhalb weniger Tage oder spätestens ein Jahr nach der ersten Ösophagusvarizen-Blutung noch einmal eine Krampfader in der Speiseröhre einreißt, ist sehr hoch. Daher ist die sogenannte Sekundärprophylaxe wichtig. Sie umfasst Maßnahmen, die einer erneuten Ösophagusvarizen-Blutung vorbeugen. So erhalten viele Patienten ein blutdrucksenkendes Medikament (etwa Propranolol) gegen den Pfortaderblutdruck. Manchmal wird vorsorglich eine Varizen-Ligatur durchgeführt.

In bestimmten Fällen ist es zudem sinnvoll, einen sogenannten "Shunt" (TIPS) zu legen. Das heißt: Es wird operativ eine Verbindung zwischen Pfortader und Lebervenen hergestellt, die das vernarbte Gewebe der Leber umgeht. Das verhindert, dass das Blut einen Umweg über die Speiseröhrenvenen nimmt und neue Ösophagusvarizen verursacht oder bestehende vergrößert.

Welche Symptome treten auf?

Ösophagusvarizen bereiten meist keine Beschwerden, solange sie intakt sind. Die Betroffenen selbst bemerken sie also gar nicht.

Erst wenn Ösophagusvarizen reißen, machen sie sich schlagartig bemerkbar: Die Patienten erbrechen dann plötzlich und schwallartig eine große Menge Blut. Aufgrund des Blut- und Flüssigkeitsverlusts stellen sich zudem schnell Symptome eines hypovolämischen Schocks ein. Dazu zählen zum Beispiel kühle und blasse Haut, Blutdruckabfall, Herzrasen bis hin zu flacher Atmung und Bewusstseinsstörungen.

Eine Ösophagusvarizen-Blutung muss schnellstmöglich ärztlich versorgt werden ? es besteht höchste Lebensgefahr!

Wie entstehen Ösophagusvarizen?

Krampfadern in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) sind oft Komplikationen einer fortgeschrittenen Schrumpfleber (Leberzirrhose). Bei dieser chronischen Lebererkrankung wird funktionstüchtiges Lebergewebe zunehmend in funktionsloses Bindegewebe umgewandelt ? es vernarbt. Je ausgeprägter die Vernarbung, desto stärker wird die Durchblutung in der Leber beeinträchtigt. Das begünstigt das Entstehen von Ösophagusvarizen und anderen Komplikationen.

Um dies zu verstehen, muss man sich den Blutfluss durch die Leber genauer ansehen:

Die Blutzufuhr zur Leber erfolgt unter anderem über die Pfortader. Dieses große Gefäß transportiert das Blut aus dem Darm mit den aufgenommenen Nähstoffen sowie aus anderen Bauchorganen wie Magen oder Milz zur Leber. Sie fungiert als das zentrale Stoffwechselorgan, in dem laufend unzählige Stoffe auf-, um- und abgebaut sowie schädliche Substanzen entgiftet werden. Nach Durchströmen der Leber fließt das Blut über die Lebervenen in die untere Hohlvene und weiter zum rechten Herzen.

Bei Leberzirrhose bewirkt die zunehmende Vernarbung des Gewebes, dass das Blut nicht mehr richtig durch die Leber strömt. Es staut sich vor der Leber in der Pfortader. Dadurch steigt der Druck im Inneren des Gefäßes krankhaft an: Es entwickelt sich ein Pfortaderhochdruck (portale Hypertension).

Das gestaute Blut sucht sich einen anderen Weg zur unteren Hohlvene. Das heißt: Es bilden sich Umgehungskreisläufe. Einer davon verläuft von der Pfortader über Magenvenen in die unteren Speiseröhrenvenen und erreicht auf diesem Weg die untere Hohlvene. Weil die Venen der Speiseröhre aber sehr dünnwandig sind, halten sie dem gesteigerten Blutfluss nicht stand: Sie erweitern sich und "leiern aus" ? es entstehen Krampfadern der Speiseröhre (Ösophagusvarizen).

Es gibt auch andere Erkrankungen, die einen Pfortaderhochdruck und in weiterer Folge Ösophagusvarizen verursachen. Dazu zählen eine Rechtsherzschwäche (Rechtsherzinsuffizienz) sowie eine Verstopfung der Pfortader durch ein Blutgerinnsel (Pfortaderthrombose).

Neben solchen Ösophagusvarizen, die durch andere Erkrankungen verursacht wurden, gibt es auch primäre Ösophagusvarizen: Diese beruhen nicht auf einer anderen Erkrankung, sondern auf einer angeborenen Missbildung der Gefäße. Sie sind aber sehr selten.

Wie werden Ösophagusvarizen festgestellt?

Ösophagusvarizen lassen sich bei einer Endoskopie nachweisen, genauer gesagt bei einer Spiegelung der Speiseröhre (Östrophagoskopie) oder einer Magenspiegelung (Gastroskopie). Dabei wird ein dünner Schlauch über den Mund in die Speiseröhre, bei einer Gastroskopie noch weiter bis in den Magen, eingeführt. An seinem vorderen Ende sitzen eine Lichtquelle und eine kleine Kamera. Die Kamera nimmt laufend Bilder vom Inneren der Speiseröhre auf und überspielt sie auf einen Monitor. Ösophagusvarizen lassen sich auf den Bildern meist recht schnell erkennen.

Erbricht ein Patient Blut, liegt der Verdacht einer Ösophagusvarizen-Blutung nahe. Es besteht aber auch die Möglichkeit, dass eine andere Blutungsquelle im oberen Verdauungstrakt dahintersteckt. Dazu zählen zum Beispiel Magengeschwüre (Ulcera) und eine Magenschleimhautentzündung mit Schäden an der Schleimhaut (erosive Gastritis).

Wie ist die Prognose bei Ösophagusvarizen?

Der gesteigerte Blutfluss führt dazu, dass die Wand der Speiseröhrenvenen mit der Zeit so stark ausdünnt, dass sie platzen. Die Gefahr, dass es bei Krampfadern in der Speiseröhre zu Blutungen kommt, ist hoch. Das schränkt die Lebenserwartung der Betroffenen ein. Bei etwa 40 Prozent der Ösophagusvarizen kommt es zu einer lebensbedrohlichen Blutung. 15 Prozent der akuten Ö­sophagus­varizen­blutungen führen zum Tod.

Ösophagusvarizenblutungen zählen zu den häufigsten Todesursachen bei der Leberzirrhose. Je weiter die Zirrhose fortgeschritten ist, desto eher sterben Patienten an einer Ösophagusvarizen-Blutung.

Das höchste Risiko für eine Ösophagusvarizen-Blutung haben Patienten, die:

• Bereits eine Ösophagusvarizen-Blutung hatten
• Weiterhin Alkohol trinken (Hauptursache der Leberzirrhose)
• Sehr große Ösophagusvarizen haben

Wie lässt sich Ösophagusvarizen vorbeugen?

Da Ösophagusvarizen in den meisten Fällen als Folge einer Leberzirrhose entstehen, ist der Verzicht auf Alkohol ? dem Hauptauslöser der Leberzirrhose ? eine Möglichkeit, Krampfadern in der Speiseröhre vorzubeugen.

Die richtige Ernährung leistet bei manchen Patienten ebenfalls einen Beitrag, um Blutungen der Ösophagusvarizen vorzubeugen. Wer zum Beispiel viel auf einmal isst, kurbelt die Durchblutung im Darm an. Das erhöht den Druck in den Ösophagusvarizen. Daher ist es besser, mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt zu essen. Kauen Sie die Nahrung außerdem gut durch, damit keine zu großen Stücke die Speiseröhre passieren.

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Herold, G. et al.: Innere Medizin. Selbsverlag, 2022
Juchli, L.: Thiemes Pflege. Georg Thieme Verlag, 15. Auflage, 2020
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Universitätsklinikum Schleswig-Holstein: Ernährungsratgeber bei Leberzirrhose, unter: www.uksh.de (Abruf: 04.02.2022)
Pschyrembel: Ösophagusvarizen, unter: www.pschyrembel.de (Abruf: 04.02.2022)